那个时候……要是导师没有批评自己……也许自己反而不会赌气似的在临床干下去了吧？张智甫教授脸上笑意更盛，两条有些歪撇的腿似乎都有劲了些。后来自己评上教授的时候，当了快一辈子副教授的导师和自己居然是同一批升到正教授的……张智甫教授都替自己的导师感觉丢人。
“我看你琢磨了一路了。”虽说打算给孙立恩留出足够的时间和空间来思考，但从ICU走到综合诊断中心的路程总是有限的。等走到了综合诊断中心门口的时候，张智甫教授停下了脚步，转头看着孙立恩问道，“怎么样？孙医生你琢磨出什么问题了么？”
“我还是没搞明白，为什么他会有这么严重的胰岛素抵抗。”孙立恩停下脚步，老老实实回答道，“一般来说，二型糖尿病患者都有胰岛素抵抗，但是每天需要用到200单位以上的严重抵抗……太罕见了，我印象里甚至没有几个这样的病人。唯一一个我接触过的，还是一位病程超过二十年，年龄80多岁的老人家。”
孙立恩说的这个病人，是他之前参与内分泌科请求会诊的时候见到的病人。老人家被确诊为二型糖尿病后，服用了十八年的格列吡嗪。但这期间一直没有复查，而且也没有检测过血糖。直到两年前，老人家因为伤口破溃后难以愈合被重新送入医院检查。而控糖方案也被调整为混合人胰岛素，早16单位，晚18单位皮下注射的方案。
“二型糖尿病患者，病程长而且还是老人……出现抵抗也不意外。”张教授点了点头，示意孙立恩继续说下去。
“后来再送入院就是酮症酸中毒，不过意识还算清楚。”孙立恩继续说道，“内分泌科查了他的IAA（胰岛素自身抗体），确认是阳性。前面五天，每天都要用超过280个单位的胰岛素注射。就算这样，他的血糖水平还是控制不下去，餐前血糖最低都在13mmol/L。”
二型糖尿病患者中，大约有3%~6%的患者会检出IAA抗体阳性。而一型糖尿病患者中，这一指标的检出率则在90%左右。可以说，IAA抗体阳性的患者几乎都是一型糖尿病。而二型糖尿病患者如果出现IAA抗体阳性，则意味着胰腺遭到了自身免疫系统的错误攻击。这种攻击一方面会导致患者胰岛B细胞数量进一步减少，自身分泌的胰岛素数量锐减。
这种患者很快就会出现胰岛素依赖的症状——口服控糖药物中最常用的二甲双胍是胰岛素作用增敏剂。但是胰岛素依赖下，这种“内科神药”就彻底无效了——毕竟再好用的胰岛素增敏剂也得有自身胰岛素可供增敏才能起效。
与此同时失效的还有胰岛素促泌剂类降糖药。就连算是新药的DPP-4抑制剂——西格列汀、维格列汀、沙格列汀之类的效果也会大打折扣。它们的作用机制中也有胰岛素增敏的部分。
这个阶段下的糖尿病患者，必须终身皮下注射胰岛素。再加上原本的胰岛素抵抗，每天的用量就会高到一个令人绝望的地步。比如这位老人家……住院期间，每天注射的胰岛素最多的时候已经到了426U。
第一百九十八章 LADA
巨大的胰岛素用量在医院里也许只是医生多开两个医嘱，再和药房的药师们、病房里的护士们互相打打嘴炮的问题而已。但人总不能永远住在病房里，住院部的患者们只有两个不同的目的地，重新回到家庭，或者步入人生的终点。不管是哪一种，总要有个去处才是。
严重胰岛素抵抗的糖尿病患者，在控制好了血糖之后依旧能够重新回到家庭里生活。而回家之后，每日大量的胰岛素注射就成了降低患者生活质量的主要因素。
常用的生物合成胰岛素预充笔一支含有300单位胰岛素，而价格一般在40至60元不等。暂且不论患者如何负担一天两支左右的胰岛素消耗量，光一天三次，每次100单位以上的注射量就足够让人头疼——由于皮下注射需要通过脂肪组织局部吸收，因此这种100单位的用量还需要患者分次注射。大概算下来，患者本人一天需要打个十来次才能完成四百单位的注射……任何一个医生都知道，这基本上是不太可能的事情。一般来说，慢性病患者依从性都很差。这也决定了一个老糖尿病患者，绝对不可能一天扎自己十来次来控制血糖。
要放这个老人家回去，那就必须得调整血糖控制方案。总而言之，尽量减少患者每天需要自行注射的次数，这样才有可能让患者本人坚持下来。
为了让患者出院之后生活质量不至于下降太多，四院内分泌科自己内部多次会诊调整，但血糖的监测结果都不太理想。最后，李金芳主任决定请风湿免疫科来出出主意，从IAA抗体阳性作为切入点，也许能有一些意想不到的效果。
风湿免疫科的医生们在看到会诊单后连人都没来，他们只是给李金芳主任打了个电话，然后推荐了帕斯卡尔博士。
……
……
……
“那个患者后面怎么样了？”张智甫教授对于那个八十岁的严重胰岛素抵抗患者颇感兴趣，他追问道，“你们用了什么方案把血糖控制下来的？”
“我给他开了甲泼尼龙。”帕斯卡尔博士正好从综合诊断中心里走了出来，他笑眯眯的朝着张智甫教授点了点头道，“其实治疗方案很简单，只不过四院的内分泌科医生们把这个问题想的太严肃了一点。”
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